病院搬送中に担架が倒れ男性死亡、医療事故と断定

シンガポール - 2018年のラジブ・バフロム氏の死に関する検視官の調査により、一連の潜在的に危険な問題が浮上した。

心臓発作後の彼の治療中に事故があり、そのうちの1つが彼の死を引き起こした可能性があります。

2018年6月17日に胸の痛みを感じたとき、ラジブさんは55歳で、日中に症状が悪化した。 午後9時頃、彼はクー・テック・プアト病院に行き、すぐに診断を受け、治療を受けた。

その夜、医師らはステントを2本挿入した。 薬も投与されましたが、それにもかかわらず、心臓の機能は依然として低いままでした。

研究チームはシンガポール国立心臓センター（NHCS）に体外式膜型人工肺（Ecmo）装置を依頼した。この装置は人工肺に血液を送り込み、二酸化炭素を除去し、血液に酸素を加えてから体内に戻す。

ハートセンターのチームが午後11時50分にEcmoマシンを持って到着し、ラジブさんは無事にサポートを受けることができた。

その時点まではすべて順調でした。 事態が悪化したのは、患者をKTPHからシンガポール総合病院（SGH）に移送している最中だった。

ラジブさんはECMOに乗っていたため、救急車にはNHCSとKTPHの医療スタッフが同乗していた。

救急車には非常に多くの人が乗っていたため、通常なら運転手が患者を運ぶのを手伝うポーターも取り残されなければならなかった。

途中で、Ecmo からバッテリー残量が少ないことを示すビープ音が鳴り始めました。 機械はチェックされており、NHCS を出発する前にバッテリーは満充電でした。

救急車には電源が​​付いているため、チームは機械に電源を接続しようとした。運転手に電源を入れるように頼んだが、運転手はスイッチがどこにあるのか分からなかった。 彼は 2 つのスイッチを試しましたが、どちらも機能しませんでした。

検死官は、救急車の独立型パワーパックには 2 つのスイッチが必要であると聞きました。1 つは運転席の後ろにあるマスター スイッチ、もう 1 つはステアリング ホイールの近くにある手動スイッチです。

その後、KTPH は救急車を改造し、救急車のエンジンとともにバッテリー電源もオンになるようにしました。

ラジブ氏が SGH に到着したとき、Ecmo マシンのバッテリー残量がなくなり、5 分間マシンのサポートを受けられませんでした。

そこのスタッフは延長コードを持って待機していました。

5分間マシンを使用しなかったにもかかわらず、ラジブ氏の状態は安定していた。

機械は適切にメンテナンスされていたため、検視官は、その故障は「予期せぬ電気的故障と見なすことができ、注意不足と見なすべきではない」と述べた。

しかし彼女は、将来的には完全な予備のバッテリーパックを持ち歩くことを提案しました。

病院に到着すると、運転手は担架を4分の1ほど引き出した。 次に、脚を展開するために担架をさらに引き出す前に、担架を 23 cm 持ち上げる必要がありました。

これは通常、置き去りにされたポーターの助けを借りて行われます。 ラジブさんの体重は85kgだったため、運転手はこれが難しいと感じた。 彼は助けを求め、SGH のスタッフが支援しました。

しかし、台車の脚は展開せず、ラジブさんの頭があった台車の端が床に落ちた。

運転手は、救急車室は「混乱」しており、足が所定の位置にカチッと収まる音が聞こえなかったと語った。 彼は、トロリーを引き出すのが速すぎて、足を所定の位置に固定する時間がなかったのではないかと考えました。

もう片方の端が落ちたとき、彼はまだ片方の端を持っていました。

検視官の報告書によると、監視カメラの映像には「担架は着実に引き出されているように見え、担架の崩壊は突然だった」ことが示されているという。 ラジブ氏はストラップでしっかりと固定されていたため、頭が床に当たることはなかった。

独立した医療専門家で、インマヌエル脳神経外科センターの上級コンサルタント脳外科医であるジョン・トーマス博士は、体重85kgの男性が約1メートルの高さから45度の弧を描いて落下すると、たとえ落ちなかったとしてもかなり大きな力を経験するだろうと述べた。トロリー。

ラジブ氏はまた、出血のリスクを高めるこの心臓疾患に対して抗血小板療法を受けていました。 トーマス医師は、転倒が脳内出血の95％に大きく寄与したと述べた。